Los epidemiólogos estadounidenses han explicado la crisis de los opioides en el país norteamericano por la confluencia de dos factores. En primer lugar, entre 1999 y 2012, se presentó una expansión en la prescripción médica de estos fármacos liderada por las compañías farmacéuticas quienes, mediante cuidadosas campañas, promocionaron entre la comunidad médica la receta de medicamentos opioides a pacientes con dolores crónicos y agudos. [4] Por otro lado, circa 2007, hubo un incremento en la disponibilidad de opioides sintéticos –como la heroína y el fentanilo– en el mercado de las drogas ilícitas [5] .
Teniendo en cuenta este panorama, no es de asombro que exista una preocupación a nivel global por evitar que otros países caigan en la misma calamidad de salud pública, y Colombia no es una excepción. Por ello, los opioides hacen parte de los medicamentos vigilados por el Fondo Nacional de Estupefacientes, [6] por lo que el incumplimiento de las obligaciones legales respecto al Fondo Nacional de Estupefacientes y el reglamento de medicamentos fiscalizados son sancionables con una multa que puede ir desde 2 SMLMV –en las infracciones más leves– hasta 500 SMLMV –en las infracciones más graves–, [7] sin perjuicio de, además, una posible responsabilidad penal.
Pese a lo anterior, los opioides presentan una paradoja para el Estado colombiano en cuanto a la política de drogas. Por un lado, su naturaleza altamente adictiva y potencialmente letal justifica una rigurosa fiscalización y, para algunos casos, una categórica prohibición legal. Pero, concurrentemente, sus propiedades analgésicas y terapéuticas implican que debe existir una posibilidad de acceso a los mismos como garantía del derecho a la salud. De esta manera, aunque en Colombia contamos con un sistema de control y vigilancia que, al menos hasta el momento, ha funcionado para controlar el consumo de opioides y ha evitado una epidemia como la de los países norteamericanos, no hemos dado la talla para cumplir con lo segundo: el acceso a opioides en el sistema general de salud.
Hoy en día, opioides como la morfina y la metadona [8] hacen parte del Plan de Beneficios en Salud (PBS), por lo cual prima facie los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho a acceder a ellos en caso de necesitarlos. Sin embargo, para algunos usuarios del sistema de salud, acceder a estos medicamentos puede ser una verdadera odisea, en particular por los obstáculos a los que se enfrentan los pacientes en cuidados paliativos y las personas en tratamiento por dependencia a opioides para acceder a estos fármacos.
En primer lugar, una de las barreras en el acceso a medicamentos opiáceos es síntoma de una enfermedad más grande que padece nuestro sistema de salud: la disparidad territorial en los servicios prestados por las IPS. En este sentido, como constatan Pereira Arana y Ramírez Bolívar en el trabajo de campo para Los caminos del dolor, varias IPS de diferentes municipios no tienen habilitado un servicio de cuidados paliativos y, en tales casos, los pacientes deben reclamar los medicamentos en servicios farmacéuticos que pueden estar a largas distancias del domicilio del paciente o su cuidador, pues las normas de fiscalización no permiten que estos medicamentos sean dispensados por servicio a domicilio. [9] Incluso, si el paciente o cuidador asume los costos de tiempo y transporte del desplazamiento hacia una farmacéutica, hay operadores que se niegan a dispensar opioides si la expedición de la fórmula es de un lugar distinto, a pesar de que la normatividad vigente lo autoriza. [10]
En segundo lugar, en cuanto a personas con dependencia a opioides, nueve de los treinta y dos departamentos de Colombia no cuentan con ninguna institución que preste terapia de sustitución con metadona [11] y, en la mitad de los departamentos que sí cuentan con este servicio, las instituciones están ubicadas en las ciudades capitales. [12] Esta escasez de entidades que prestan la terapia de sustitución genera dificultades de acceso a este tratamiento, pues en ocasiones las personas que lo necesitan tienen que esperar en una larga lista de espera o, en el peor de los casos, tienen que desplazarse a otro departamento. Adicionalmente, según Pereira y Ramírez, de las pocas IPS que cuentan con esta terapia, varias han experimentado constantes períodos de desabastecimiento de metadona, desabastecimientos que pueden explicarse parcialmente por el estricto control que se ejerce sobre este fármaco. [13] Por ejemplo, en Cúcuta, “han llegado a pasar hasta tres meses en los que no se consigue metadona en ninguna farmacia”, y en Pereira se prolongó hasta por un año en 2012. [14] Lo anterior es especialmente serio porque se les está privando de un medicamento que hace parte del PBS y, además, porque un desabastecimiento de tal extensión aumenta el riesgo de una recaída.
Estas dos instancias de barreras en el acceso a medicamentos opiáceos ponen de manifiesto no solo algunos problemas estructurales del Sistema General de Seguridad Social en Salud que afectan el goce efectivo del derecho a la salud, sino además que el afán del Estado colombiano por evitar el paradero de los países norteamericanos ha desencadenado su propia suerte. No obstante, con el interés académico que se está produciendo respecto a este fenómeno –como el libro de Pereira y Ramírez–, resulta más esperanzadora una eventual reforma a la política de drogas y, en especial, una reforma que tome en consideración las experiencias de los pacientes en cuidados paliativos y personas con consumo problemático de heroína, que son los principales heridos por la otra crisis de los opioides.
[Referencias]
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[2]
Michael T. Compton y Marc W. Manseau. The American Opioid Epidemic: From Patient Care to Public Health. (Washington DC: American Psychiatric Association Publishing, 2019), 7-10.
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[3]
Centers for Disease Control and Prevention. “Increase in Fatal Drug Overdoses Across the United States Driven by Synthetic Opioids Before and During the COVID-19 Pandemic”, CDC Health Alert Network, CDCHAN-00438 (2020): 1.
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[4]
Compton y Manseau, The American Opioid Epidemic, 25.
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[6]
Resolución 1478 del 10 de mayo de 2006. “Por la cual se expiden normas para el control, seguimiento y vigilancia de la importación, exportación, procesamiento, síntesis, fabricación, distribución, dispensación, compra, venta, destrucción y uso de sustancias sometidas a fiscalización, medicamentos o cualquier otro producto que las contengan y sobre aquellas que son Monopolio del Estado.”
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[8]
La morfina se utiliza, principalmente, para tratar el dolor crónico en pacientes con cáncer y para pacientes en cuidado paliativo, y la metadona para la terapia de mantenimiento de pacientes con abuso problemático de heroína.
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[9]
Isabel Pereira Arana y Lucía Ramírez Bolivar. Los caminos del dolor: Acceso a cuidados paliativos y tratamiento por consumo de heroína en Colombia. (Bogotá: Dejusticia, 2019), 155
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[11]
La terapia de sustitución o mantenimiento con metadona es una forma de tratar el uso problemático de heroína y otros opioides mediante la administración periódica de dosis de metadona.
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[12]
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de evaluación y diagnóstico situacional de los servicios de tratamiento al consumidor de sustancias psicoactivas en Colombia. (Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social, 2016)
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[13]
Pereira y Ramírez, Los caminos del dolor, 105.
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