No obstante, esto solo es el escenario del sistema de salud después del cambio transcendental que supuso la “Ley 100”. Antes de la reglamentación las personas que requerían asistencia médica se enfrentaban a un sistema que subsidiaba la oferta, de esta manera, se acercaban al hospital y eran atendidas, sin embargo, no contaban con un aseguramiento general pues se atendía por cupos. El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) financiaba a todos los hospitales, es decir, el dinero entraba directamente a los hospitales y eran estos los entes encargados de administrar sus propios recursos y de prestar el servicio a las personas que llegaran a ellos. Es así como el cénit de la Ley 100 se alcanzó al implementar el subsidio a la demanda, con el cual el dinero se organiza y el sistema se financia a partir de las UPC (Unidad de Pago por Capitación), dicho en otras palabras, la cuota per cápita por afiliado o lo que cuesta cada persona en su atención en salud. En síntesis, el Estado ya no financiaría a los hospitales sino a cada individuo mediante subsidios, generando un ambiente de libre competencia entre las instituciones. [3]
Pese a su revolucionaria transformación, la “Ley 100” también ha sido escenario de críticas y múltiples reformas a lo largo de los años. Según Mario Hernández, “[e]l modelo de aseguramiento con competencia regulada ha generado una lógica individualista en todos los agentes, incluyendo los usuarios, en la que cada cual lucha por obtener lo suyo”. [4] En concordancia, es posible evidenciar que el panorama presenta barreras en el acceso a los servicios, por ejemplo, del Plan de Beneficios en Salud. Igualmente, problemas de calidad y oportunidad, inequidades entre las regiones -pues la prestación del servicio varía entre el centro y la periferia del país-, entre otros asuntos sin resolver, como la precariedad laboral, el deterioro de la salud pública, y el desfalco financiero entre los actores del sistema y los montos pagados a la industria farmacéutica. [5] En consecuencia, los problemas mencionados, entre los muchos no referidos, han causado que la salud sea uno de los derechos más tutelados con 70.185 tutelas presentadas en 2020, tan solo por detrás de la solicitud de amparo del derecho de petición, con 110.197. [6]
Por tal motivo, con el proyecto de ley de 010 de 2020, presentado el 27 de abril del año pasado, se pretendía una vez más realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para “garantizar el derecho fundamental a la salud (…) y la sostenibilidad del sistema de salud”. [7] Según el Ministro de Salud, Fernando Ruiz, la propuesta tenía como fines principales: (i) Tener acciones de prevención ante una eventual crisis sanitaria; (ii) la prohibición de la tercerización de los trabajadores de la salud para mejorar las condiciones de quienes trabajan en el sector; y (iii) la posibilidad de implementar la especialidad de medicina familiar como base del sistema de salud. En otras palabras, buscaba permitir que médicos especializados se encargaran de grupos familiares para hacer un acompañamiento más integral del núcleo familiar. [8] Pese a lo anterior, y gracias a las ovaciones por parte de sectores políticos, la Reforma a la Salud fue recibida con abucheos por parte de asociaciones, grupos estudiantiles y el personal sanitario. Por su parte, argumentaban que el proyecto no constituía una verdadera reforma al sistema debido a que contenía artículos perjudiciales para la salud de miles de colombianos y, adicionalmente, no era un proyecto inclusivo que contara con la disertación y el diálogo suficiente con los sectores a los cuales iba dirigida.
Ahora bien, tomando en consideración lo expuesto hasta el momento y, considerando que el 19 de mayo de 2021 el proyecto de ley en cuestión fue archivado, estimo que la frustrada reforma contiene tres puntos a analizar de cara a todas las reformas anteriores y a la situación coetánea del sistema de salud desde la entrada en vigencia de la Ley 100: (i) La falta de legitimidad de su sanción; (ii) el clima político inestable en el cual el país se encuentra inmerso; y (iii) la relación del sistema de salud y este intento de reestructuración.
(i) Falta de legitimidad de la propuesta
En primer lugar, si bien la idea general de la reforma era mejorar el Sistema de Seguridad Social, no es posible implementar una política pública sin haber escuchado las diferentes perspectivas y, en últimas, a las personas quienes directamente se verán afectadas por las decisiones. De igual manera, la legitimidad de las políticas se otorga únicamente en un marco de discusión libre y autónoma sobre los puntos importantes de la reforma como, por ejemplo, en la controversia frente a la implementación de la medicina familiar, que para los profesionales en salud resultó completamente ineficaz, pues supondría satisfacer la demanda de alrededor de 50 millones de habitantes con pocos especialistas capacitados para ello.
(ii) Clima político coyuntural
En segundo lugar, una de las razones por las cuales se archivó el proyecto de ley se debió al clima político inestable en medio de las manifestaciones por el paro nacional y la también fallida Reforma Tributaria. El país atraviesa por un momento coyuntural donde se ha visto la decadencia del Estado Social de Derecho, donde para el ciudadano de a pie se ha perdido la dignidad humana, el trabajo y la prevalencia del interés general. [9] Un país en donde las decisiones de política no han sido las más adecuadas por la dificultad que representa, a su vez, mantener a flote un barco en llamas. Las elecciones, por una vía u otra, de políticas públicas no han sido resaltadas en su aspecto negativo precisamente porque en su forma técnica adolezcan de problemas estructurales o de formación, sino porque no se han adaptado a los requerimientos sociales primordiales y los organismos estatales no han sido lo suficientemente receptivos ante la crisis apreciable en cualquier índole: sanitaria, pensional, carcelaria y educativa.
Pese a lo anterior, cabe resaltar que el ingrediente final en el conjunto de acontecimientos que hundirían no una, sino dos reformas, es la desinformación y entendimiento real del alcance de las mismas: de la también fallida Reforma Tributaria se pudo observar cómo la desinformación y el papel de los medios de comunicación fueron importantes en la promoción de los puntos claves de la negociación. Si bien hubo falencias que imposibilitaron un diálogo ameno e informado entre el Gobierno y el paro nacional, lo cierto es que la Reforma a la Salud fue un tópico al cual no se le dio el carácter suficiente como para nutrir el debate. La caída de la Reforma Tributaria nos dejó como rezago una aversión a las alteraciones sin discusión al respecto entre los involucrados, y no está de más.
(iii) Relación del sistema de salud actual y el proyecto de reforma
Por último, la Reforma a la Salud debía instaurarse teniendo en cuenta los múltiples problemas estructurales e interconectados que posee el país. Por ejemplo, hoy en día persisten retos para lograr una cobertura total del sistema de salud, como regular a los grupos poblaciones que, gracias a criterios focalizadores del sistema subsidiado y a los requisitos para entrar al sistema contributivo, no se encuentran afiliados a salud. Aquellas personas no tienen la capacidad adquisitiva para entrar al régimen contributivo y, adicionalmente, no cuentan con el puntaje de la población focalizada para acceder al SISBEN, de manera que en principio no se encuentran afiliados de ninguna forma al sistema de salud. Ahora bien, para esta población acceder al servicio de salud debería proceder por medio de acción de tutela, dejando a los individuos en incertidumbre total, y al arbitrio del juez, respecto de su posibilidad de acceder o no a un servicio que, se presume, tiene un enfoque universal. Además, su situación queda supeditada a que se surta un trámite judicial y administrativo, obstaculizando y demorando el acceso a la salud. Lo anterior, sumado a la dificultad que representa, para ciertos casos, no poder acceder a medios judiciales que respalden sus intereses a satisfacción.
De igual forma, más allá de la cobertura en salud, los criterios como la calidad y la agilidad deberían ser también primordiales en la atención médica, pues la percepción tanto de los usuarios como agentes del sistema es, en términos generales, negativa. Dentro de las críticas más frecuentes se encuentran la corrupción en el manejo de los recursos, el incumplimiento de la inmensa cantidad de normas que regulan al sistema, los conflictos de intereses entre los agentes -aseguradoras, prestadores, usuarios y el Estado-, la primacía del interés financiero sobre la prestación de servicios de calidad, asimetrías de la información, entre otros. [10] En síntesis, la implementación de las políticas públicas no puede olvidar que el asunto a resolver no comprende únicamente problemas estructurales sino que, por el contrario, le deben importar la calidad y la legitimidad que se le da a la prestación del servicio, entendiendo que la materialidad de la norma es más relevante, en términos de eficiencia, que su literalidad. Así, es menester concluir que los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación, que buenamente promulga la Ley 100 en su artículo 2, se deberán aplicar íntegramente. Más allá de que la norma lo consigne como mandato, la salud es un servicio y un derecho fundamental.
[Notas y referencias]
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[1]
Colombia Sigue Avanzando En La Cobertura Universal En Salud". 2020. Ministerio De Salud Y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Colombia-sigue-avanzando-en-la-cobertura-universal-en-salud-.aspx
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[2]
Jahir Gutiérrez y Rubén Restrepo, “El pluralismo estructurado de Londoño y Frenk frente a la articulación y modulación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia”, Sociedad y Economía volumen, n.º 23 (2012), http://www.scielo.org.co/pdf/soec/n23/n23a10.pdf.
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[3]
Ley 100 de 2003. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diciembre 23 de 1993.
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[4]
Mario Hernández Álvarez, "25 Años De La Ley 100: ¿Crisis Perpetua?". 2019. Unperiodico.Unal.Edu.Co. https://unperiodico.unal.edu.co/pages/detail/25-anos-de-la-ley-100-crisis-perpetua/
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[6]
Corte Constitucional de Colombia, “Derechos Demandados”. 2021. Corteconstitucional.Gov.Co. https://www.corteconstitucional.gov.co/lacorte/estadisticas.php
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[7]
Proyecto de ley 010 de 2020. Por medio de la cual se dictan disposiciones orientadas a garantizar el Derecho Fundamental a la Salud dentro del Sistema de Seguridad Social, de conformidad con la ley 1751 de 2015, y la sostenibilidad del Sistema de Salud. Julio 20 de 2020.
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[8]
El Tiempo. 2021. "Lo Que Debe Saber Del Polémico Proyecto De Reforma A La Salud". Portafolio.Co. https://www.portafolio.co/economia/reforma-a-la-salud-en-colombia-lo-que-debe-saber-del-polemico-proyecto-551626.
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[9]
Lo enunciado puede evidenciarse en noticias emitidas por medios de comunicación reconocidos tanto a nivel nacional como internacional, dentro de las cuales se encuentran: (i) Un total de 129 desaparecidos durante las protestas del paro nacional (consultar en: https://www.semana.com/nacion/articulo/donde-estan-los-desaparecidos/202139/), (ii) la aparición de civiles armados avalados por autoridades policiales o militares (consultar en: https://www.eltiempo.com/colombia/otras-ciudades/la-gravedad-de-ver-a-civiles-armados-que-disparan-a-plena-luz-del-dia-588751), (iii) miembros pertenecientes al ESMAD como presuntos homicidas de civiles en las manifestaciones (consultar en: https://www.eltiempo.com/justicia/investigacion/indagan-responsabilidad-del-esmad-en-muerte-de-jovenes-en-bogota-598697 y en https://elpais.com/internacional/2021-05-31/la-onu-pide-a-colombia-investigar-a-los-10-policias-que-escoltaron-a-civiles-armados-mientras-disparaban-a-manifestantes.html), (iv) la negación -en un primer momento- de avalar la inspección de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) (consultar en: https://www.eltiempo.com/politica/3-puntos-claves-por-los-que-negaron-la-entrada-de-la-cidh-591012).
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[10]
Luisa Suárez et al, “La crisis del sistema de salud colombiano: una aproximación desde la legitimidad y la regulación”, Revista Gerencia y Políticas de Salud volumen 16, n.º 32 (2017), https://www.redalyc.org/pdf/545/54552517003.pdf.
